Schedelletsel

Het door uitwendig geweld (klap of val ) ontstaan van letsel aan het hoofd. Dit letsel kan zichtbaar zijn aan de buitenkant van de schedel en/of gezicht (wond/snee) maar kan ook onzichtbaar binnen de schedel ( hersenletsel) aanwezig zijn.

Wekadvies schedelletsel
Uitvoering

  1. Wekadvies geldt voor de eerste 24 uur na het trauma.
  2. De eerste zes uur moet de cliënt ieder uur gecontroleerd worden, daarna iedere twee uur.
  3. Spreek hem of haar aan. Vraag bijvoorbeeld naar de naam van cliënt en vraag waar hij of zij is. Houdt rekening met eventuele slechthorendheid!
  4. Als dat niet direct lukt, raak cliënt dan aan of knijp hem/haar even.
  5. Als de cliënt niet normaal reageert op je vragen, neem dan direct contact op met de d.d. arts. De sufheid kan op een verslechtering van de toestand wijzen.
  6. Bel ook direct als cliënt last heeft van forse hoofdpijn, aanhoudende misselijkheid of herhaald braken.
  7. Vul na iedere controle EMV score in op lijst.
  8. Er mogen geen sedativa, slaapmiddelen of alcohol toegediend worden. Enige pijnstiller die gebruikt mag worden is paracetamol.

Observatielijst schedelletsel EMV score
Frequentie zie wekadvies

Uitvoering van de Glasgow Coma Scale in een EMV-score
Het openen van de ogen
4 - spontaan: ogen spontaan open
3 – op aanspreken: bij stellen van een vraag
2 – op pijnprikkel: na toedienen van een pijnprikkel
1 – niet : ogen blijven gesloten
C – niet vast te stellen (zoals bijvoorbeeld bij een brilhematoom)
De motorische reactie
6 – gehoorzamen: het uitvoeren van opdrachten
5 – lokaliseren: het lokaliseren van de pijnprikkel
4 – terugtrekken: terugtrekken op een pijnprikkel
3 – abnormaal buigen: abnormaal buigen op een pijnprikkel
2 – strekken: abnormaal strekken op een pijnprikkel
1 – geen: geen reactie op een pijnprikkel
De verbale reactie
5 – georiënteerd: geeft juiste antwoorden
4 – verward: geeft onjuiste antwoorden
3 – inadequaat: geeft onsamenhangende antwoorden
2 – onverstaanbaar: maakt alleen geluiden
1 – geen: reageert niet
T – tube of afasie
Let op!!
Bij de EMV-score wordt altijd gekeken naar de beste reactie. Bij de motore reactiewordt altijd gekeken naar de beste reactie van de armen. Bij de motore reactie moet rekening gehouden worden met eventuele aanwezigheid van een parese/paralyse. De maximaal te behalen score bedraagt 15.

Sluiten

Het door uitwendig geweld (klap of val) ontstaan van letsel aan het hoofd. Dit letsel kan zichtbaar zijn aan de buitenkant van de schedel en/of gezicht (wond/snee) maar kan ook onzichtbaar binnen de schedel (hersenletsel) aanwezig zijn.

  • acute bij bewusteloosheid op het moment van de melding
  • bij helder strogeel vochtverlies of bloed uit oren of neus (kan hersenvocht zijn en = aanwijzing voor schedelbasisfractuur)
  • sufheid, vooral in toenemende mate
  • gebruik bloedverdunners
  • niet te stelpen hoofdwond
  • bewusteloosheid die langer dan 15 minuten heeft geduurd
  • geheugenverlies langer dan 1 uur
  • verwardheid
  • bijzondere omstandigheden zoals ontregeling van chronische ziekten
  • gebruik van alcohol en/of drugs
  • letsel ten gevolge van agressie
  • niet van toepassing

Vragen

  1. Is cliënt bewusteloos?
  2. Is cliënt bewusteloos geweest? Hoelang?
  3. Wat is de bloeddruk, pols en ademhaling + ademfrequentie?
  4. Wat is er de toedracht, vermoedelijke oorzaak, tijd, plaats, datum van het trauma?
  5. Is er sprake van een bloedende hoofdwond?
  6. Hoe is cliënt nu? (opgewonden, suf, slaperig, hoofdpijn/misselijkheid/ braken, koorts, trekkingen, verwardheid, angst, uitvalsverschijnselen)
  7. Weet cliënt wat er gebeurd is?
  8. Komt er vocht of bloed uit neus of oren?
  9. Zijn er andere verwondingen?
  10. Welke medicatie gebruikt cliënt? (psychofarmaca, antistolling, sedativa)
  11. Zijn er drugs, alcohol of medicijnen gebruikt?
  12. Wat is de medische voorgeschiedenis (bekend met stollingsstoornissen) en co-morbiditeit?
  13. Wat is het medisch behandelbeleid?

Advies

  1. Blijf rustig en zorg voor een rustige omgeving.
  2. Bij aanwezigheid van nekklachten; nek stabiliseren; zo min mogelijk laten bewegen of aankomen.
  3. Bij bewusteloosheid cliënt in stabiele zijligging leggen of 30° doordraaien op buik.
  4. Bij zichtbaar bloedverlies; bloeding stelpen eventueel ijspakking geven maar geen pressie op wond laten uitoefenen.
  5. Snede in hoofd eventueel lijmen (histoacryl, zwaluwstaartjes) of hechten of beschermen met steriel gaasje. Totaal bloedverlies inschatten.
  6. Laat cliënt niet eten en drinken of geef geen pijnstillers of sedativa in geval van hersentrauma.
  7. Bij helder, strogeel vochtverlies of bloed uit oren of neus; niet tegenhouden, cliënt niet laten snuiten!
  8. Wekadvies (zie achtergrondinformatie: wekadvies).
  9. MIC invullen en in dossier rapporteren: datum, tijd, plaats, vermoedelijke oorzaak, aanwezigheid van andere mensen.

Achtergrondinformatie

© 2020 Archipel Zorggroep (Verpleegkundige Triage) - Forever happy online with a GraagGoedOnline.nl cloud website or webshop - Sitemap